本文转载自《南方人物周刊》
无论是医生、企业，社会各界的每一方都在为肿瘤患者更长、更好的生存全力以赴，试图让肺癌诊疗逐渐走出那个复杂的决策和博弈阶段，去遇见能够得到医患双方共同肯定的“最好的选择”。
更多患者期盼着，与癌症“共生”的生活，与春天一起来临。
文/严目
程飞与妻子萧芳一起经营的家庭餐馆原本从早上七点开始准备营业，患病后，程飞时常在无止境的咳嗽中醒来。身为厨师，他不再经得住厨房油烟的考验。熟客们经过店门时常常探头来问：“大厨什么时候回来？”
这是一个无法回答的问题。因为拿到肺癌确诊报告的那一刻，整个家庭就被带入了一场看不清尽头的持久战。
“为患者全力以赴”。在肿瘤药物领域，基石药业大中华区总经理兼商业部负责人周游把“走向患者”视作创新药发展中最核心的部分。其中包括患者实际的药物需求、药物可及性、患者支付能力等。
本周是第29个全国肿瘤防治宣传周。以“癌症防治，全面行动——全人群、全周期、全社会”为主题，今天的肿瘤诊疗更加关注患者人群的全覆盖以及个体生命的全周期获益。“全社会各界参与的多层次、立体化癌症防治体系”首次被提及。
让癌症患者被看见、被认识，让社会各界参与到癌症防治体系中来，这是让治愈希望从“零”变为“一”的必经之路。
从零到一
一团白色阴影，是医学影像下肺部肿瘤的模样。程飞第一次在CT上见到这团“白色”时，医生告诉他这是“肺部结节”。
这是一种让人“松一口气”的描述。至少当时在程飞看来，它就像是一次普通“炎症”一样，好好吃药，就可以不用太过在意。事实上，想要定义这个“结节”的危险性，医学影像的参考并不充分，胸腔活检是唯一不会出错的办法。
在真正使用这个最直接的检测方法之前，程飞服用过治疗咳嗽的药物，查过肺结核的可能。最终，未见好转的他将目光转向了省里的三甲医院。他向医生描述自己的症状：“没有疼痛感，食欲和体重也没有变化，只是咳嗽。”但病理切片的最终结果还是无情地宣判，这不是普通的“结节”，而是晚期的肺部恶性肿瘤。
在确诊之后，他还没来得及做心理建设，医生就告诉他“你的情况不能做化疗、不能做放疗也不能做手术”。癌症治疗的三大基石，对于他来说都已经没有大的意义。但医生也补充说，面前还有一个机会是等待基因检测结果，看有没有适配的靶向药。
在此之前，程飞并没有听说过靶向药。“精准治疗”是近10年来才在国内癌症治疗领域兴起的概念。而基因检测则是通往靶向药这“一线生机”的入场券。
1960年，科学家首次将“费城染色体”与白血病联系起来，开启了医学界对于人类基因组与疾病关联性的研究。而“费城染色体”也在日后成为了白血病靶向药首要研究的靶点。
进入21世纪后，基因组的技术突破不断驱动着肿瘤生物学向前发展，精准治疗在肿瘤学的应用范围迅速扩大。人们看到了它为癌症临床诊疗带来的转机。
周游曾在中国医药行业有超过16年的大型跨国公司、医院和全球咨询公司从业经历，在肿瘤、罕见病、核心疫苗等领域拥有丰富的经验。“疾病诊疗的多极化、医生继续教育模式的多元化、患者决策心智的成熟化”给他带来了很深刻的感受。无论是医生还是患者，他们都有更强的意愿、更多的渠道去查找疾病的信息，从而做出更好的治疗选择，而这些都将成为“精准治疗”不断向前发展的源动力。
在肿瘤药物领域，周游把“走向患者”视作其发展最核心的部分。其中包括患者实际的药物需求、药品的准入城市数量，以及患者在保险中能够得到的赔付金额。在关注到患者尚未被满足的临床需求，形成行业良性互补的同时，精准治疗也要能覆盖尽可能多的患者，使其获得更好的生存。
在精准治疗的发展格局中，周游认为“精准治疗需要的是一整个生态链的完善”。以检测技术为例，基因检测等伴随检测对于癌症患者而言是一切治疗方案的参考根本，检测的精准度与靶点覆盖面能够给患者的决策留出更多的时间与空间。只有在这些方方面面都被考虑全面的情况下，创新药才能真正带给患者“从零到一”的改变。
连接患者
程飞的基因检测的结果显示“RET融合阳性实体瘤”，这在国内属于罕见的基因突变，发病率只在1%-2%，但由于我国肺癌患者基数庞大，每年新发RET融合阳性患者可达1.1万人，而RET融合患者被确诊时大多已处于晚期，患者中位总生存期（OS）常不足2年。[1]
对于程飞来说，确诊RET融合晚期肺腺癌改变了生活的全貌。
往常，程飞在店里负责后厨，妻子负责点菜、收银等服务。生病后，家庭小店的经营任务全部落在了妻子萧芳身上。她不擅长炒菜，店里只能供应一些简单的拌菜，食客也渐渐稀少。
在程飞住院的时间里，往往是老顾客在店门口探头张望，问萧芳“大厨今天在家没”得到否定的回答后，就转身离开了。“久而久之，他们也就不再来了。”
他想过放弃经营家庭餐馆，去外面的饭店找一个厨师岗位。“这样每天的生活还规律一点，也有固定的休息时间，会比较轻松。”但是得病后，程飞的顾虑一下子变多了。因为定期要去医院住院复查，他想着“如果是给别人打工，长期请假肯定不太行”，而且疾病带来的体能下降也让他不知道自己究竟能在后厨坚持多久。妻子一再劝说他不要做太辛苦的工作，她还能撑一撑。
程飞记不清当时脑海里闪过多少种情绪和想法。他甚至想过要不要直接放弃治疗。“本身看病就是一笔不小的支出，但家庭小店又没有了稳定的收入，加上晚期也不知道治不治得好。”程飞处境艰难。
广东省人民医院首席专家、中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）吴一龙教授在多年的诊疗经验中发现，癌症患者面对疾病往往没有清晰的方向。“他看到身边癌症病人经历的痛苦和较短的生存时间，有时会变得十分消极。”
事实上，患者面对的不仅是疾病本身，更有家庭与经济结构上的压力。“他们会想我花了这么多钱，最后得到的生命延长也不是很多，坚持治疗对家庭也是一种负担。”除了癌症本身带来的生理痛苦之外，癌症患者症状形成的原因错综复杂。
根据《中国肿瘤心理临床实践指南（2020）》，恶性肿瘤患者常见包括焦虑障碍（anxiety disorders）、抑郁障碍（depressive disorders）和谵妄（delirium）等精神障碍，患病率为10%?30%，终末期恶性肿瘤或某些恶性肿瘤类型的患者抑郁患病率更高，终末期患者谵妄高达85%。而焦虑和抑郁会导致因恶性肿瘤死亡的风险增加27%。[2]
第一次住院回家后，程飞发现儿子也不像往常一样喜欢和自己打闹了，也不和自己说话，就一个人待在房间里闷闷不乐。妻子后来告诉他，他住院的日子里，儿子一直和她说“害怕爸爸会离开我们”。每到这种时刻，程飞觉得即便想要开导儿子，自己也不知道从何说起。
吴一龙认为，“癌症诊疗不仅要有可靠的诊断依据，也要能够体现对患者的支持。医生做出的治疗决策都需要把患者的体验放在第一位”。肿瘤治疗中“循证医学”背后的全局概念尤为重要，这意味着医生不仅需要精通自己的专业领域，也需要有超越本专业的视域，综合理解患者的病情及情绪、他们所处的社会环境与家庭环境。“时刻保持以患者为中心”的理念进行决策。
在靶向药刚刚进入中国市场之时，要用少量前瞻性的研究去说服患者选择创新治疗方案的过程是无比艰难的。吴一龙始终把患者放到非常高的位置，“针对患者的困惑，让他们理解靶向药对于突变基因的‘打靶’作用，解释精准治疗的意义，而不是让他们茫然地‘服从’医生的话”。
站在药品商业化的角度，周游则表示创新药应该建立起“新生态”——“十年前可能大家都觉得，精准治疗很‘神奇’，很‘新鲜’，今天我们应该把它变成一种习惯性思维，让医生和患者都知道，精准治疗并不是那么难的。”而这样的发展则需要精准治疗环节中的每一方都做好“易触达、可承担、高适配”的产品与服务。
当精准治疗不再是被“束之高阁”的概念，而是深入每一个患者个性化治疗的理论依据，或许医患之间的联结与配合能够更加紧密而默契。
全力以赴
程飞幸运地拿到了这张“精准治疗”的入场券。在基因检测半个月后，医生告诉程飞药配上了，并叮嘱了用药事项。当天晚上九点，程飞抱着最后试一试的忐忑服用了四粒普拉替尼。第二天一早，程飞发现原来用最好的消炎止咳药都治不好的咳嗽，已经缓解了不少。
春天到来的时候，程飞的小店跟着花草一起复苏了。
仍旧是每天早晨七点，他开着车去市场上进货，但这次他会多买一点食材。“天一点点热起来，可以开始做烧烤了。”午市过后空闲的时间里，程飞就在店里穿一些肉串，下午接完儿子放学回家后，他在店里支起烤炉，给光顾的食客带来一点“夜排档”的热闹体验。
不久前的复查，程飞的肿瘤正在以可见的速度缩小，肿瘤标记物也在下降。相比住院化疗、放疗等方式，他觉得现在在家服药的治疗方式已经是很大的便利，但是他仍然有进一步的期待。
普拉替尼在晚期RET融合非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的I/II期ARROW研究的最新疗效和安全性数据显示，患者中位总生存期（OS）可达44.3个月。[3]
“肿瘤缩小到一定程度后，就会想这能不能做手术完全切除？”尽管医生告诉他，手术切除后还是会有一定的复发的风险，需要定期服药，但程飞觉得，应该抱着乐观的心态面对。
2023年3月4日，“少有可为，罕动未来”——第20届中国肺癌高峰论坛专家共识发布，国内肺癌学界专家分享了全球肺癌领域的重要研究成果，其中包括“驱动基因突变被认为是非小细胞癌的主要致病因素之一。”除此之外，吴一龙也现场介绍了由广东省肺癌研究所牵头的术后靶向治疗成果最新数据：针对中期、局部晚期患者的临床诊治与研究显示，患者的五年生存率已达50%-60%。这些都为未来的肺癌诊疗提供了清晰的发展方向。
“仅仅是肺癌这一个癌种，基因检测的靶点就能多达几十甚至上百个。”探索从未停止，概率上的罕见也与成千上万位患者的生存相关。每一款靶向药都有独一无二的疗效，在纵向做到精准对应靶点之后，周游认为企业更应该注重横向的覆盖面，为更多的患者争取生存的权益。
与此同时，精准化患者服务体系的建立也逐渐被提上日程。在正确的检测方式之后，“支付能力”也是影响着最终诊疗决策的重要一环。周游相信，“无论是患者自己、国家医保或者商业医保，都希望把钱花在刀刃上，如果未来精准化治疗能够让大家识别哪个方案是最有效的，我们就可以最大限度地合理分配现有医药卫生资源。”
“我们其实是在和时间赛跑。”周游说道，“市场和医患的需求变化太快了，整个精准治疗的生态链从量变产生质变，这要求医药工作者用最灵敏的感知，做最有效的事情。”
在去往办公室的必经之路上，周游每天都会经过“为患者全力以赴”的巨大标语，“每次经过，我都会提醒一下自己，这就是我们工作的意义。”
患者的“生活常春”背面，是医药企业踩准新药布局的节拍，在更强的协同效益中覆盖疾病全周期的诊疗，联合实现共赢。
可以肯定的是，无论是医生、企业，社会各界的每一方都在为肿瘤患者更长、更好的生存全力以赴，试图让肺癌诊疗逐渐走出那个复杂的决策和博弈阶段，去遇见能够得到医患双方共同肯定的“最好的选择”。
（程飞、萧芳为化名）
参考文献：
1.Gainor JF, Curigliano G, Kim DW, et al. Pralsetinib for RET fusion-positive non-small-cell lung cancer (ARROW): a multi-cohort, open-label, phase 1/2 study. Lancet Oncol. 2021 Jul;22(7):959-969. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00247-3.
2.唐丽丽. 中国肿瘤心理临床实践指南.2020[M]. 1. 人民卫生出版社, 2020.
3.Besse, B., et al. "1170P Updated efficacy and safety data from the phase I/II ARROW study of Pralsetinib in patients (pts) with advanced RET fusion+ non-small cell lung cancer (NSCLC)." Annals of Oncology 33 (2022): S1083-S1084.
